李晔I王宝I于普林2施红3许乐4李军祥5张声生6李怡：

北京中医药学会老年医学专业委员会

'北京医院中医科国家老年医学中心100730；2北京医院国家老年医学中心100730；3 北京医院老年病科国家老年医学中心100730「北京医院消化科国家老年医学中心 100730；5北京中医药大学东方医院消化科100078；6北京中医医院消化科100010； 通信作者：李怡,Email:liyi_doc@ 163. com

【摘要】老年人功能性便秘患病率高，严重影响老年 人生活质量，引发心脑血管病等诸多疾患；其成因复杂，多 与老年人的生理、病理、心理和全身器质性疾病及药物等 因素相关，临床诊疗需要综合考量，注重整体与局部兼顾； 中西医各有优势和不足，积极配合、互相借鉴、协同诊疗， 将使老年人更大获益。

【关键词】便秘；中西医结合疗法

基金项目：北京市中医管理局专项资金(2016-2019)DOL10. 3760/cma. j. issn. 0254-9026. 2019. 12. 002

Expert consensus on integrated traditional Chinese and Western medicine in diagnosis and treatment of functional constipation in the elderly

Li YeJ , Wang Bao1 , Yu Pulin 2 , Shi Hong3 » Xu Le4 <, Li J unxiang2 , Zhang Shengsheng6 , Li Yi1 , Geriatrics Professional Committee of Beijing Society of Traditional Chinese Medicine

1 Department uf TCM Beijing Hospital National Center of Gerontology» Beijing 100730 , China ；2Beijing Hospital 5 National Center of Gerontology, Beijing

100730 » China Department 0f Geriatrics , Beijing Hospital, National Center o f Gerontology, Beij

100730 iChina \ 4Department of Gastroenterology ^Beijing Hospital» National Center of Gerontology >, Beijing

100730 » China ^Department of Gastroenterology» Oriental Hospital •, Beijing University of TCM <, Beijing 100078 , China ;6Department of Gastroenterology , Beijing Hospital of TCM Beijing 100010 China Corresponding author Yi, Email: liyi_doc@ 163. com

【Key words J Constipation； Integrated Chinese traditional western medicine therapy

Fund program: Special Fund of Beijing Administration of TCMC2O16-2O19)

DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 0254-9026. 2019. 12. 002

老年人功能性便秘患病率随增龄而升高，国内 多项以社区为基础的大规模流行病学调査结果显 示，60岁及以上老年人群患病率为15%〜20%e； 欧美65岁及以上老年人中，男、女性慢性便秘患病 率分别为16%和26%,且84岁及以上老年人中， 男、女性患病率可高达26%和34%⑵；老年住院患 者的患病率亦高达33. 5%⑶。便秘不仅严重影响 老年人的生活质量，还可引发心脑血管病等诸多疾 病,消耗了大量的医疗卫生资源功能性便秘属 于功能性肠病的一种，主要表现为排便困难、排便 次数减少或排便不尽感，且不符合肠易激综合征 （IBS）的诊断标准房：，老年人功能性便秘目前主要 根据罗马IV标准和患者主诉进行诊断。便秘发生 于老年人，与其特定的病理、生理因素相关,老年人 膈肌、腹肌、提肛肌与结肠壁平滑肌收缩能力普遍 下降，且随增龄胃肠黏膜萎缩、分泌液减少，粪质容 易干燥而排便困难⑹，焦虑、抑郁是便秘发病过程 中的危险因素⑺，全身器质性疾病及药物等因素亦 可引发便秘。

中西医治疗便秘各有优势和不足，西药起效虽 快但容易产生依赖性，长期使用可能对身体其他系 统产生不利影响；中医治疗则注重综合整体调理, 复发率低；目前也有中西医融合优势互补的相关报 道，但尚不能形成统一认识。鉴于此，北京中医药 学会老年医学专业委员会组织中西医老年病、消化 系统疾病专家，参照国家中医药管理局医政司发布 的老年人功能性便秘临床路径及诊疗方案芯、《功 能性便秘中西医结合诊疗共识意见»ra（2017年）、 《便秘中医诊疗专家共识意见沪°〕（2017年）、《老 年人慢性便秘的评估与处理专家共识》‘⑴（2017 年）等相关内容进行研讨，旨在初步达成针对老年 人功能性便秘的中西医结合诊疗专家共识意见。

一、老年人便秘的病证探究

老年人便秘病因多与老年久病、元气亏损、气血不足、润养失调有关，或由年老情志不舒、饮食积 滞、气机郁滞、传导失职而致。关于便秘的病因病 机，历代医家论述颇多，但老年人便秘少有医家专 门论述，多涵盖在便秘病因病机之中。《素问•灵 兰秘典论》曰：“大肠者，传道之官，变化岀焉”，指出 便秘是大肠传导失司的症状之一。《素问•玉机真 脏论》云:“脾不足，令人九窍不通”;李东垣《兰室秘 藏•大便燥热》中指出：“夫肾主五液，津液润则大 便如常，若饥饱失常，劳役过度，损伤胃气及食辛热 味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏 少，故大便燥结”;唐容川《血证论》:“肺移热于大肠 则便结，肺津不润则便结,肺气不降则便结”;《诸病 源候论•大便病诸候》云：“大便不通者，由三焦五 脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥, 故令糟粕痞结，壅塞不通也”;《症因脉治•大便秘 结论》曰：“诸气怫郁,则气壅于大肠，而大便乃结”。 由此可见，便秘乃大肠传导失常所致，其病位在大 肠，发病则与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑功能失调密切 相关。

关于老年人功能性便秘,有研究者指出其可具 备单一证候，也可为复合证候,尤以复合证候多见, 单纯证型不足复合证型的1/4,反映了本病证候的 复杂性，提示便秘不是单一脏腑功能失调，而是多 脏腑功能失衡所致也有研究显示，老年人便 秘证型纯虚证或纯实证甚少，临床以复合证型为 主，多为3个证型相互兼夹，年龄越大证型越复杂, 兼夹证越多；出现较多的证型由高到低依次为阴虚 证、气虚证、热结证、肝郁证、血瘀证。

二、老年人功能性便秘的诊断及检査

诊断:参照功能性便秘罗马IV的诊断标准, 60岁及以上老年人出现下列2个或2个以上的症 状：（1）至少有25%的排便感到费力；（2）至少25% 的排便为块状便或硬便；（3）至少有25%的排便有 排便不尽感；（4）至少有25%的排便有肛门直肠的 阻塞感；（5）至少有25%的排便需要人工方法辅助 （如指抠、盆底支持）；（6）每周少于3次自发排便。 如果不使用泻药，松散便很少见到。诊断肠易激综 合征依据不充分。患者须在诊断前6个月出现症 状，在最近的3个月满足诊断标准5】。功能性便 秘的分类:慢性功能性便秘是老年人最常见的便秘 类型，根据患者的肠道动力和直肠肛门功能改变的 特点分为4个亚型：（1）慢传输型便秘：老年人结肠 动力减退，易发生慢传输型便秘，其特点是结肠传 输时间延长，主要表现为排便次数减少、粪便干硬、 排便费力3〕；（2）排便障碍型便秘：即功能性排便 障碍，既往称为出口梗阻型便秘，主要表现为排便 费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费 时，甚至需要手法辅助排便等，此型便秘在老年人 中亦多见；（3）混合型便秘:患者同时存在结肠1. 传输 延缓和肛门直肠排便障碍的证据；（4）正常传输型 便秘:多见于便秘型肠易激综合征，腹痛、腹部不适 与便秘相关，排便后症状可缓解，老年人较少 见卩句。功能性便秘除符合以上诊断要点外，同时 需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致 的便秘。

2. 检査：（1） 一般检查：肛门直肠指诊能了解 直肠形状及有无粪便滞留，肛管括约肌和耻骨直肠 肌的功能状况、肛管和直肠有无狭窄和占位病变, 有无直肠前突和直肠内脱垂;碗灌肠或结肠镜检査 是排除结直肠器质性病变的重要检査；血常规、粪 便常规、粪便隐血试验是排除结直肠器质性病变的 重要而又简单的检查;必要时行激素水平和代谢方 面检査。（2）特殊检查:对于长期慢性便秘患者，可 以酌情选择肠道动力和肛门直肠功能检测。需要 注意的是，针对有关便秘的特殊检査，应在详细询 问病史并进行各种常规检查如肛门直肠指诊、祖灌 肠或结肠镜检查除外结直肠器质性病变后选用。 对老年患者尤其是对高龄患者或者有重要脏器疾 病、活动不便的老年患者，应充分考虑和评估患者 对筛选检査的接受程度和可行性，避免过度检查。

三、老年人功能性便秘的西药治疗

1. 容积性泻药：容积性泻药通过滞留粪便中 的水分，增加粪便含水量和粪便体积，使粪便变得 松软、易于排岀，起到通便的作用，主要用于轻度便 秘患者的治疗5】，代表药物有欧车前、甲基纤维素 以及聚卡波非钙。用药过程中应注意补充适量水 分，以防肠道机械性梗阻口田。

渗透性泻药：渗透性泻药产生的肠腔内渗 透压梯度可促进水和电解质分泌，从而降低粪便的 硬度、增加粪便体积，继而促进肠道蠕动。这些生 理效应是改善便秘症状的基础，可用于轻、中度便 秘患者，药物包括不吸收单糖、双糖（乳果糖、甘露 醇等）和糖醇（聚乙二醇）、盐类泻药（硫酸镁等）。 乳果糖在结肠中可被分解为乳酸和乙酸，促进生理 性细菌的生长，除少数患者因腹泻、胃肠胀气等不 良反应需调整药物剂量外，一般可长期服用，特别 适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老 年便秘患者3）。聚乙二醇口服后不被肠道吸收、 代谢，其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢 失，不良反应少「测。过量应用盐类泻药可引起电 解质紊乱，尤其是在老年人和肾功能减退者中应 慎用四。

3. 刺激性泻药:作用于肠神经系统，增强肠道 动力和刺激肠道分泌⑵J,包括比沙可陇、菌麻油、 蔥醍类药物、酚猷等，这类药物临床应用广泛，通便 起效快。但长期应用会影响肠道水电解质平衡和 维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害, 甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁⑵］。

4. 润滑性药物：润滑并刺激肠壁，软化粪便, 使其易于排岀，适合于年老体弱及伴有高血压、心 功能不全等排便费力的患者，包括甘油、液状石蜡、 多库酯钠等，可以口服或制成灌肠剂，具有软化大 便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出，尤其适用 于排便障碍型便秘以及粪便干结、粪便嵌塞的老年 患者

5. 促动力药:作用于肠神经末梢，释放运动性 神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑 肌,增加肠道动力，对慢性传输型便秘有较好的效 果。目前常用的促动力药物有:多巴胺受体拮抗剂 和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4受体激动 剂莫沙必利和普芦卡必利〔方。

6. 微生态制剂：微生态制剂可改善肠道内微 生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可作为老 年人慢性便秘的辅助治疗庭】。

四、老年人功能性便秘的中药治疗

辨证论治是中医的特色和优势。传统的辨证 分型论治以虚实为纲，将其分为热积秘、寒积秘、气 滞秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘进行论治，而针对老 年人功能性便秘的辨证分型目前尚无统一定论，内 外治法林林总总，本共识基于国家中医药管理局医 政司发布的老年人功能性便秘临床路径及诊疗方 案、援引相关文献、结合老年病临床特点暂定如下。

1. 内服：（1）中气不足：虽有便意，但排便困 难，汗出气短，便后乏力，神疲懒言，舌淡苔白，脉 弱。治法:补益中焦、升清降浊。方药：以补中益气 汤加减⑵］，药用生白术、生黄芷、麻子仁、陈皮、当 归、枳实、莱殖子、升麻等。中成药：茂蓉润肠口服 液“幻等。（2）脾肾阳虚:排便困难，腹中冷痛，四肢 不温，小便清长，舌淡苔白，脉沉弱。治法：温补脾 肾。方药：以济川煎加减饥，药用当归、牛膝、肉灰 蓉、泽泻、升麻、枳壳等。中成药：便通胶囊割」等。 （3）阴虚肠燥：大便干结，口渴喜饮，皮肤干燥，舌红

苔燥,脉弱。治法:滋阴润肠。方药：以增液汤合润 肠丸加减丁，药用牛枠玄参、麦冬、火麻仁、桃仁、 当归、枳d I 1 :滋阴润肠口服液、麻仁软胶囊「狗等。卜：大便干结，头晕牙痛，目赤 肿痛，口宙胀痛，舌边红，苔黄燥，脉弦 数。治法:清肝泻火。方药:可以加味逍遥丸加减, 药用丹皮、梔子、白芍、柴胡、当归、黄苓等。中成 药：当归龙荟胶囊等。（5）单方验方：①决明子 30 g,水煎，分两次服，适用于慢性热结便秘；②番 泻叶或元明粉，口服,3〜6 g/次，开水泡服，多适用 于实证便秘C34］o（6）此外，消食导滞药、促动力中 药、名老中医治疗经验等也非常值得借鉴，但因当 前缺乏足够的临床研究依据，有待进一步补充 完善。

1. 外用：（1）灌肠疗法：生白术、桃仁、肉款蓉 等肉，制成煎剂达150-200 ml,用时加温至40°C 灌肠,在肠道内药液保留约20 min后排出大便。 根据病情需要，可3〜4 h后重复灌肠，每日不超过 2次，连续使用不超过3 d。若应用该治疗后岀现 明显腹泻或其他严重不良反应，应立即停用。（2） 敷贴疗法:将中药方剂制成糊放于神阙穴，外敷无 菌纱布，用胶布固定。有学者将大黄敷脐治疗老年 性功能型便秘，疗效确切"句。

五、老年人功能性便秘的非药物疗法

1. 针灸治疗：主穴，多选大肠俞、天枢、脾俞、 三阴交等；配穴，乏力者加针足三里，腹胀加针大 横。针刺时，将治疗部位常规消毒后，选用毫针直 刺或斜刺进针，行补法，得气后留针20 min,留针 期间行针1次，每天治疗1次，阳气不足者可加艾 灸，可在针刺基础上加灸神阙、气海。

2. 饮食调护：合理膳食，在尊重老年人饮食结 构的基础上，提倡多食用促进肠蠕动的粗纤维食 物，如黑面包、燕麦片、菠菜、芹菜、萝卜、黄花菜、菌 类、木耳、海带等，同时鼓励白天尽量多饮水，慎用 或忌用烈酒、浓茶、咖啡、韭菜、蒜、辣椒等刺激食 物，坚持定时定量进餐。另尚需结合老年人不同体 质，辨体施膳，如阴虚质，早晚喝牛奶250 ml或冲 服蜂蜜水；阳虚质，羊肉100 g切片加水500 ml,煮 烂入粳米50 g,每日早晚空腹温服M。

运动按摩：每天晨起可于户外散步或室内 慢走20-30 min；呼吸肌及盆底肌群锻炼，每天平 卧或坐位时进行腹式呼吸运动，即吸气时鼓腹并放 松肛门、会阴，呼气时收腹并缩紧肛门、会阴，气呼 尽略加停顿再呼吸，如此反复6~8次；行腹部按摩：协助患者取仰卧位或半卧位，嘱患者自然放松, 用手的大小鱼际肌在患者脐周10 cm范围内沿顺 时针方向按摩，手指施加力量以轻推、揉捏为主，力 量速度较轻慢,1（）〜15 min/次，每日早晚各1次； 脚底按摩：每晚睡前用热水（39°C~42°C ）给予足 浴，联合足底按摩泡足30 min,指导患者用拇指指 腹按摩足底中下部结肠反射区，刺激肠蠕动*8］。

1. 情志护理：医护人员及时与患者进行沟通， 耐心倾听患者主诉，用简洁的语言回答患者所提出 的问题，进而缓解患者的不良情绪。同时护理人员 需要告知患者有关该类疾病的成功案例，寻求患者 家属的帮助，使得患者能够时刻感受到来自亲人的 关心和照顾，树立正确对抗疾病的信心和勇气。

2. 生物反馈：生物反馈疗法治疗老年人便秘 主要是通过放松盆底肌训练、排便模拟训练和直肠 敏感性训练改善直肠感觉及排便动力异常，协助患 者建立排便的正常生理功能，以达到治疗的 目的项3

六、老年人功能性便秘的治疗要点

老年人便秘是由诸多因素导致的，中西医协同 诊疗是有一定优势和中国特色的，如何才能将该共 识意见让中医、西医临床医生接受和应用，还需要 中医不断地学习西医的诊疗技术和科学严谨的态 度，西医认真地学习中医整体思维、个体化辨证论 治理念，使用中药时关注辨“证”、而非只辨“症状” 和“疾病”。梳理出几个治疗要点，仅供参考。（1） 釆取公认的技术手段明确诊断，尊重现代医学的循 证依据，在中西医各自常规的治疗方法和措施层面 上进行合理的结合，基于老年人多重用药的安全隐 患，积极推广应用非药物疗法；（2）老年人功能性便 秘较为顽固，单一疗法效果欠佳建议小剂量联 合使用中西药，也可以择期将同类药物替换或交叉 使用，以免固定方案长期使用产生耐药或引发不良 反应；（3）避免大量或长期服用蔥醍类刺激性泻药, 大黄、番泻叶、芦荟、决明子、何首乌等是目前公认 的引起结肠黑变病的主要因素，部分蔥醍类泻药有 导致肝功能损伤的风险，服药过程中需定期检查肝 功能3」；（4）老年人“多病一体”的特点提示我们, 共识不能仅局限于功能性便秘，还需重视与便秘相 关的合并疾患的干预，并考虑某些药物的影响，做 到整体与局部结合，统筹兼顾；（5）老年病临床虚证 虽然多见，但老年人便秘也常夹有实证或因虚致实 证（气滞、血瘀、燥热、痰湿等），需要攻补兼施，尤其 对于高龄老年人，补虚与泻实的灵活应用是治疗的 关键5」，不能一味地补虚。

七、老年人功能性便秘的疗效评价

疾病疗效标准参照《中药新药临床研究指 导原则》临床痊愈:便秘、腹部不适等症状消失 或基本消失。显效:1. 便秘、腹部不适等症状明显改 善，疗效指数270%。有效:便秘、腹部不适等症状 具有好转，疗效指数法30%。无效：未达到上述有 效标准或症状加重者。

2. 评价方法釆用尼莫地平法：疗效指数=（治 疗前积分一治疗后积分）/治疗前积分X 100%,对 症状、体征（包括大便频次、大便质地、排便过程、腹 胀、腹痛等症状体征、舌脉）于治疗前后进行评估。 症状量化分级标准:无症状（0分）；轻度（1分）：症 状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生 活工作和学习；中度（2分）：症状尚能忍受，已经影 响部分日常生活工作和学习；重度（3分）：症状明 显，难以忍受，明显影响日常生活工作和学习。

3. 平均每周自发完全排便次数（SCBM）： SCMB23次可视为正常排便。只有患者认为完全 排空感觉的自主排便才称为自发完全排便。

4. 综合评估:参照衰弱指数模型（F1-CGA）制 定的《中西医结合老年衰弱评估量表》有助于对老 年患者复杂的多种健康缺陷并存的整体状态进行 科学严谨评估，可以为中西医结合干预提供疗效评 估工具项。

随着人口老龄化日益加快，老年人功能性便秘 患者日益增多，合理运用中西医结合的方法，优势 互补，不仅可以减少病痛、改善生活质量，也可以达 到预防心脑血管疾病等突发事件、减少医药支出、 延年益寿的目的。

参与共识意见专家（按姓氏笔画排名）：王薇（北京医院消化科 国家老年医学中心）、E振裕（北京中医医院老年病科）、王小岗（北 京医院中医科国家老年医学中心）、白文（北京大学人民医院中医 科）、田丽芳（北京医院针灸科国家老年医学中心）、孙颖（首都医科 大学友谊医院中医科）、权红（首都医科大学朝阳医院中医科）、齐 海梅（北京医院若年病科国家老年医学中心）、李浩（中国中医科学 院西苑医院老年病科）、李方玲（北京老年邕院中医科）、李跃华（中 国中医科学院西苑医院老年病科）、刘龙涛（中国中医科学院西苑 医院人事处）、刘震（北京医院中医科国家老年医学中心）、关欣（北 京医院二部管理处国家老年医学中心）、闫小光（北京医院中医科 国家老年医学中心）、乔琳琳（北京医院中医科国家老年医学中 心）、张晓明（首都医科大学复兴医院中医科）、张聪（北京中医药大 学基础医学院）、张军（北京医院中医科国家老年医学中心）、沈晨 （北京中医医院消化科）、杨晋翔（北京中医药大学消化科）、吴翥健 （北京医院中医科国家老年医学中心）、陈雪楠（北京医院中医科 国家老年医学中心）、范:婷（北京医院中医科国家老年医学中心）、娄锡恩(北京中医药大学第三附属医院老年科)、郝瑞福(北京中医 药大学东方医院老年科)、高琰(北京医院中医科国家老年医学中 心)、黄小波(首都医科大学宣武医院中医科)、黄美雄(北京医院普 外科国家老年医学中心)、黄飞(北京医院中医科国家老年医学中 心)、窦永起(中国人民解放军总医院中医科)、常婿舒(北京医院中 医科国家老年医学中心)

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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(收稿日期：2019-04-25) (本文编辑：石靖)