糖尿病中医防治指南*

 中华中医药学会

关键词：消渴、糖尿病、诊疗指南 

d o i ：10.3969/j.issn. 1672-2779.2011.04.111

1  概述

糖尿病（DM）是由于胰岛素分泌绝对或相对不足（胰岛素分泌缺陷），以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低（胰岛素作用缺陷）引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。目前，全世界已经确诊的DM患者约1.94亿，到2025年将突破3.33亿。 在我国1980年DM的患病率为0.67%, 1994年为2.51%, 1996年上升到3.21%,大城市达4%~5%，患病人数达 4000万。DM可分为原发性DM和继发性DM,原发性DM又分为1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）。 T1DM为胰岛素分泌绝对不足，T2DM为胰岛素不足伴抵抗；T1DM必须使用胰岛素治疗，T2DM多釆用中西医综合控制。在DM中90%以上为T2DM,按其自然过程分为DM前期、DM期与慢性并发症期。DM血糖严重升高者可发生DM酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征 等急性并发症；长期血糖升高可导致视网膜、肾脏、周围神经或血管等全身大血管、微血管及神经病变，是DM致死致残的主要原因。

DM属于中医“消渴”、“肥胖”等范畴。出现并发症时详见各并发症章节。

2  病因病机

2.1 发病因素： 禀赋异常、五脏柔弱、素体阴虚、过食 肥甘、情志失调、久坐少动、运动量减少等为DM发生的原因。禀赋异常为内因，饮食情志为外因，内外因相合而致DM。

 2.1.1 饮食因素。过食肥甘厚味及饮食结构或质量改变为主要病因。《内经》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”；“肥者令人内热，甘者令人中满”。多食肥甘，滞胃碍脾，中 焦壅滞，升降受阻，运化失司，聚湿变浊生痰，日久化 热伤津，导致DM。

 2.1.2 久坐少动。活动减少，脾气呆滞，运化失常；脾气既耗，胃气亦伤，脾胃虚弱；脾不散精， 精微物质不归正化，则为湿为痰、为浊为膏，日久化热，导致DM。

 2.1.3 情志失调。情志失调，肝失疏泄，则中焦气机郁滞，形成肝脾气滞、肝胃气滞；脾胃运化失常，饮食壅而生热，滞而生痰，变生DM。

※基金项目：国家中医药管理局中医药标准化专题项目

2.2 病机及演变规律

  DM为食、郁、痰、湿、热、瘀 交织为患。其病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展。发病初期以六郁为主，病位多在肝，在脾（胃）； 继则郁久化热，以肝热、胃热为主，亦可兼肺热、肠热； 燥热既久，壮火食气，燥热伤阴，阴损及阳，终至气血 阴阳俱虚；脏腑受损，病邪人络，络损脉损，变证百出。 

2.3 病位、病性。

  DM病位在五脏，以脾（胃）、肝、肾 为主，涉及心肺；阴虚或气虚为本，痰浊血瘀为标，多虚实夹杂。初期为情志失调，痰浊化热伤阴，以标实为主；继之为气阴两虚，最后阴阳两虚，兼夹痰浊瘀血，以本虚为主。阴虚血脉运行涩滞、气虚鼓动无力、痰浊 阻滞、血脉不利等都可形成瘀血，痰浊是瘀血形成的病 理基础，且二者相互影响，瘀血贯穿DM始终，是并发 症发生和发展的病理基础；痰浊瘀血又可损伤脏腑，耗 伤气血，使病变错综复杂。

3  诊断

3.1临床表现

 3.1.1 症状

   3.1.1.1 DM期

   典型的DM具有多饮、多食、多尿 及体重下降；在T2DM中约50%的患者无症状，80%DM 患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发症状。

   ①主要症状：多饮，多尿，烦渴，渴喜冷 饮；小便频数量多，有泡沬，或有甜味。

   ②多食易饥：食欲亢进，易饥饿，进食量多，倍于常人。

   ③体重下降：T2DM开始表现为肥胖或超重，当血糖异常升高至一定程度时，营养物质丢失，体重下降，往往伴有体力不支、倦怠乏力等。

   ④其他症状：心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软等，女子带下量多，月经不调。

   3.1.1.2 并发症期

   DM急性并发症或慢性并发症引起的脏器功能障碍等可出现相应的表现，如四肢麻木、视 力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、 男子性欲低下、阳痿等。

 3.1.2 体征早期病情较轻，大多无明显体征。病情严重时出现急性并发症有失水等表现，病久则发生大血管、 微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症 而出现相应的体征。

3.2理化检査

 3.2.1 血液检査

   ①血糖：DM诊断必须釆用静脉血浆血 糖，DM监测可用指血检测毛细血管血糖。

   ②OGTT： DM 前期人群，或DM疑似人群（有DM家族史者，反复早 产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮布痈疽 者，或皮肤及外阴瘙痒者）及DM高危人群（肥胖、高血 压、冠心病、血脂异常）均需进行OGTT。

   ③糖化血红蛋 白（HbAlC）：血糖与红细胞膜血红蛋白逐渐结合形成 HbAlC,存在于红细胞生成到破坏的全过程中，可以反映 2~3个月的平均血糖水平。

   ④糖化血清蛋白：血糖与血 清白蛋白结合形成糖化血清蛋白，可以反映近1~2周的 血糖情况。

   ⑤空腹血浆胰岛素与胰岛素释放试验：可以反 映胰岛B细胞的贮备功能。

   ⑥C-肽释放试验：外源性注射 胰岛素的病人更适合测定C-肽。

   ⑦胰岛细胞自身抗体： 常见的有胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA） 和谷氨酸脱狡酶抗体（GADA）。

   ⑧血脂：DM患者的三 酰甘油、总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇均升高，而高密 度脂蛋白胆固醇降低。其中三酰甘油升高最常见。

 3.2.2 尿液检査

   ①尿糖：正常人肾糖阈为8.96〜 10.08mmol/L （160~180mg / dl）,超过此水平时才出 现尿糖。

   ②尿蛋白：一般无DM肾病者阴性或偶有微量 白蛋白。

   ③尿酮体：见于DM酮症或酮症酸中毒时，也可因进食过少发生饥饿性酮症。

   ④其他：DM尿路感染 时常规尿检或尿液镜检可见大量白细胞。

 3.2.3 人体测量学

   ①体重指数（bodymassindex, BMI）： 8141=实际体重/身高2 （ks/n?）。2001年提出中国成 人体重指数分类的推荐意见，BMI在24.0-27.9时为超 重，N28时为肥胖。

   ②腰围与腰围臀围比率（waisthiprate, WHR）：中国人腰围：男性N85em、女性\80cm为腹型 肥胖。WHR二腰围：臀围，WHR是区分体脂分布类型 的指标，正常人：男性＜0.90、女性＜0.85。若男性＞0.90 为中心性肥胖，女性＞0.85为中心性肥胖。

 3.2.4 其他检査当出现急性并发症时要进行血酮、电 解质、渗透压、酸碱度等相应的检査

3.3 诊断标准 按照1999年WHO专家咨询委员会对 DM的定义、分类与诊断标准。

   ①DM症状（多尿、多饮及不能解释的体重下降），并且随机（餐后任 何时间）血浆葡萄糖（VPG）^ll.lmmoVL （200mg/dl）：或

   ②空腹（禁热量摄人至少8h）血浆葡萄糖（PPG）水平＞7.0mmol/L （126mg / dl）；或

   ③口服葡萄糖（75g脱水葡萄糖）耐量试验（OGTT）中2h的血浆葡 萄糖（2hPG）水平Nll.lmmol/L （200mg/dl）.

注：在无引起急性代谢失代偿的高血糖情况下，应在另一日重复上述 指标中任何一项，以确定DM的诊断，不推荐做第三次OGTT测定。

3.4 鉴别诊断

 3.4.1 非葡萄糖尿乳糖尿见于哺乳妇女或孕妇及婴儿，果糖及戊糖尿见于进食大量水果后，为罕见的先天性疾患。

 3.4.2 非DM性葡萄糖尿 当过度饥饿后，一次进食大 量糖类食物，可产生饥饿性糖尿：少数正常人在摄食大 量糖类食物，或因吸收过快，可出现暂时性滋养性糖尿; 胃切除或甲亢可出现暂时性糖尿及低血糖症状。肾炎、 肾病等可因肾小管再吸收功能障碍而发生肾性糖尿。怀 孕后期或哺乳期妇女由于乳腺产生过多乳糖，且随尿排 出产生乳糖尿。脑出血、大量上消化道出血、脑瘤、窒 息等，有时血糖呈暂时性过高伴尿糖为应激性糖尿。尿 酸、维生素C、葡萄糖醛酸等具有还原性物质或异烟股、 青霉素、强心昔、囉嗪类利尿剂等随尿排泄的药物使尿 糖出现假阳性。

 3.4.3甲状腺功能亢进症表现为多食、易饥、口干口 渴、怕热多汗、急躁易怒等高代谢状态，血甲状腺激素 水平升高。

4治疗

 4.1基础治疗

   4.1.1 饮食

   坚持做到总量控制、结构调整、吃序颠倒， 就是指每餐只吃七八分饱，以素食为主，其他为辅，营 养均衡，进餐时先喝汤、吃青菜，快饱时再吃些主食、 肉类。在平衡膳食的基础上，根据病人体质的寒热虚实 选择相应的食物：火热者选用清凉类食物，如苦瓜、蒲 公英、苦菜、苦杏仁等；虚寒者选用温补类食物，如生 姜、干姜、肉桂、花椒做调味品炖羊肉、牛肉等；阴虚 者选用养阴类食物，如黄瓜、西葫芦、丝瓜、百合、生 莱等；大便干结者选黑芝麻、菠菜、茄子、胡萝卜汁、 白萝I、汁；胃腕满闷者选凉拌苏叶、荷叶、陈皮丝；小 便频数者选核桃肉、山药、莲子；肥胖者釆用低热量、 粗纤维的减肥食谱，常吃粗粮杂粮等有利于减肥的食物。 针对糖尿病不同并发症常需要不同的饮食调摄，如糖尿 病神经源性膀胱患者晚餐后减少水分摄人量，睡前排空 膀胱；合并皮肤瘙痒症、手足癣者应控制烟酒、浓茶、 辛辣、海鲜发物等刺激性饮食；合并脂代谢紊乱者可用 菊花、决明子、枸杞子、山楂等药物泡水代茶饮。

   4.1.2 运动

   坚持做适合自己的运动，应循序渐进、 量力而行、动中有静、劳逸结合，将其纳入日常生活 的规划中。青壮年患者或体质较好者可以选用比较剧 烈的运动项目，中老年患者或体质较弱者可选用比较 温和的运动项目，不适合户外锻炼者可练吐纳呼吸或 打坐功；八段锦、太极拳、五禽戏等养身调心传统的 锻炼方式适宜大部分患者；有并发症的患者原则上避 免剧烈运动。

   4.1.3 心理调节

   DM患者应正确认识和对待疾病，修 身养性，陶冶性情，保持心情舒畅，调畅气机，树立战胜 疾病的信心和乐观主义精神，配合医生进行合理的治疗 和监测。

 4.2 辨证论治DM多因禀赋异常、过食肥甘、多坐 少动，以及精神因素而成。病因复杂，变证多端。辨证当明确郁、热、虚、损等不同病程特点。本病初始 多六郁相兼为病，宜辛开苦降，行气化痰。郁久化热， 肝胃郁热者，宜开郁清胃；热盛者宜苦酸制甜，其肺 热、肠热、胃热诸证并宜辨证治之。燥热伤阴，壮火 食气终致气血阴阳俱虚，则须益气养血，滋阴补阳润 燥。脉损、络损诸证更宜及早、全程治络，应根据不 同病情选用辛香疏络、辛润通络、活血通络诸法，有 利于提高临床疗效。

   DM期 多由DM前期发展而来，气滞痰阻、脾 虚痰湿或气滞阴虚者皆可化热，热盛伤津，久之伤气， 形成气阴两虚，甚至阴阳两虚。由于损伤脏腑不同，兼夹痰浊血瘀性质有别，可出现各种表现形式。

   4.2.1.1痰（湿）热互结证 症状：形体肥胖，腹部胀 大，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，腕腹胀满，易饥多 食，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄 腻，脉弦滑。或见五心烦热，盗汗，腰膝酸软，倦怠乏 力，舌质红，苔少，脉弦细数。

   治法：清热化痰。

   方药：小陷胸汤（《伤寒论》）加减。

   瓜萎、半夏、黄连、枳实。

   加减：口渴喜饮加生石膏、知母；腹部胀满加炒菜 靛子、焦槟榔。偏湿热困脾者，治以健脾和胃，清热祛 湿，用六君子汤加减治疗。

   4.2.1.2热盛伤津证症状：口干咽燥，渴喜冷饮，易 饥多食，尿频量多，心烦易怒口苦，洩赤便秘，舌干红, 苔黄燥，脉细数。

   治法：清热生津止渴。

   方药：消渴方（《丹溪心法》）或白虎加人参汤（《伤 寒论》）加减。

   天花粉、石膏、黄连、生地黄、太子参、葛根、麦 冬、藕汁、甘草。

   加减：肝胃郁热，大柴胡汤（《伤寒论》）加减；胃 热，三黄汤（《备急千金要方》）加减：肠热，增液承气 汤（《温病条辨》）加减；热盛津伤甚，连梅饮（《温病条 辨》）加减。

   4.2.1.3气阴两虚证症状：咽干口燥，口渴多饮，神 疲乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软自汗盗汗，五 心烦热，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦 细数。

   忙法:益气养阴。

   女药：玉泉丸（《杂病源流犀烛》）或玉液汤（《医学 —M西录》）加减。

   天花粉、葛根、麦冬、太子参、茯苓、乌梅、黄茂、甘草。

   加减：倦怠乏力甚重用黄芷；口干咽燥甚重加麦冬、石斛。

 4.2.2并发症期肥胖型与非肥胖型nDM日久均可导 致肝肾阴虚或肾阴阳两虚，出现各种慢性并发症，严重 者发生死亡。

   4.2.2.1 肝肾阴虚证症状：小便频数，浑浊如膏，视物模糊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热额红， 口干咽燥，多梦遗精，皮肤干燥，雀目，或蚊蝇飞舞，或失明，皮肤瘙痒，舌红少苔，脉细数。

   治法：滋补肝肾。

   方药：杞菊地黄丸（《医级》）或麦味地黄汤（《寿世 保元》）

   枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡 丹皮、泽泻。

   加减：视物模糊加莞蔚子、桑根子；头晕加桑叶、 天麻。

   4.2.2.2 阴阳两虚证症状；小便频数，夜尿增多，浑 浊如脂如膏，甚至饮一洩一，五心烦热，口干咽燥，神疲，耳轮干枯，面色薰黑；腰膝酸软无力，畏寒肢凉， 四肢欠温，阳痿，下肢浮肿，甚则全身皆肿，舌质淡， 苔白而干，脉沉细无力。

   治法：滋阴补阳。

   方药：金匮肾气丸（《金匮要略》）加减，水肿者用 济生肾气丸（《济生方》）加减。

   制附子、桂枝、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯 苓、牡丹皮。

   加减：偏肾阳虚，选右归饮加减；偏肾阴虚，选左 归饮加减。

 4.2.3 兼夹证

   4.2.3.1 兼痰浊症状：形体肥胖，嗜食肥甘，肮腹满 闷，肢体沉重呕恶眩晕，恶心口黏，头重嗜睡，舌质淡 红，苔白厚腻，脉弦滑。

   治法：理气化痰。

   方药：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。 姜半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、生姜、大枣。

   加减：胱腹满闷加广木香、枳壳；恶心口黏加砂仁、 荷叶。

   4.2.3.2兼血瘀症状：肢体麻木或疼痛，下肢紫暗， 胸闷刺痛，中风偏瘫，或语言審涩，眼底出血，唇舌紫 暗，舌有瘀斑或舌下青筋显露，苔薄白，脉弦涩。

   治法：活血化瘀。

   方药：一般瘀血选用桃红四物汤（《医宗金鉴》）加 减，也可根据瘀血的部位选用王清任五个逐瘀汤（《医林 改错》）加减。

   桃仁、红花、当归、生地黄、川苓、枳壳、赤芍、 桔梗、炙甘草。

   加减：瘀阻经络加地龙、全蝎；瘀阻血脉加水蛭。

4.3其他疗法

  4.3.1中成药中成药的选用必须适合该品种的证型， 切忌盲目使用。中成药建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、 浓缩丸或片剂。

   六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。

   麦味地黄丸，用于肺肾阴亏，潮热盗汗等。

   杞菊地黄丸，用于肝肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光等。

   金匮肾气丸，用于肾虚水肿，腰酸腿软等。

同时，要注意非DM药物的选用以治疗兼证，如肠 热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁，阴虚肠燥者选麻仁 润肠丸，失眠者选安神补心丸或天王补心丹，易感冒者 选玉屏风颗粒，心烦易怒者选丹梔逍遥丸。

中西复方制剂：消渴丸，具有滋肾养阴、益气生津 的作用，每10粒含格列苯服（优降糖）2.5mg.使用方 法类似优降糖，适用于气阴两虚而血糖升高的T2DM患 者。

 4.3.2针灸

   4.3.2.1 体针DM患者进行针法治疗时要严格消毒，一 般慎用灸法，以免引起烧灼伤。针法调节血糖的常用处 方有：上消（肺热津伤）处方：肺俞、脾俞、胰俞、尺泽、曲池、廉泉、承浆、足三里、三阴交；配穴，烦渴、 口干加金津、玉液。中消（胃热炽盛）处方：脾俞、胃 俞、胰俞、足三里、三阴交、内庭、中肮、阴陵泉、曲 池、合谷；配穴，大便秘结加天枢、支沟。下消（肾阴 亏虚）处方：肾俞、关元、三阴交、太溪；配穴，视物 模糊加太冲、光明。阴阳两虚处方：气海、关元、肾俞、 命门、三阴交、太溪、复溜。

   4.3.2.2 耳针 耳针、耳穴贴压以内分泌、肾上腺等穴 位为主。耳针疗法取穴胰、内分泌、肾上腺、缘中、三 焦、肾、神门、心、肝，配穴偏上消者加肺、渴点；偏 中消者加脾、胃：偏下消者加膀胱。

 4.3.3 按摩肥胖或超重DM患者可腹部按摩中腕、水 分、气海、关元、天枢、水道等。点穴减肥常取合谷、 内关、足三里、三阴交。也可推拿面颈部、胸背部、臀 部、四肢等部位以摩、擞、揉、按、捏、拿、合、分、轻拍等手法。

4.4 西医治疗原则

 4.4.1 DM治疗的原则和代谢控制的目标 纠正DM患 者不良的生活方式和代谢紊乱，以防止急性并发症的发 生，减少或延缓慢性并发症的发生率与风险，提高DM 患者的生活质量。

综合性治疗：饮食控制、运动、血糖监测DM自我 管理教育和药物治疗等措施。针对病情釆用降糖、降压、 调脂、改变不良生活习惯。

 4.4.2 饮食治疗饮食治疗应尽可能做到个体化，达到 平衡膳食。热量分配：碳水化合物占55%〜65%、脂肪 占25%〜30%、蛋白质占15%,主副合理，粗细搭配，营养均衡；限制饮酒，特别是肥胖、高血压和（或）高甘油三酯血症的病人；每天食盐限量在6g以内，尤其是高血压病人；妊娠的DM患者应注意叶酸的补充以防止 新生儿缺陷；钙的摄人量应保证每天1 000〜1 500mg, 以减少发生骨质疏松的危险性。

 4.4.3 运动治疗运动治疗的原则是适量、经常性和个 体化。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟 中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等， 运动时注意安全性。

 4.4.4 DM的治疗

   4.4.4.1 口服降糖药

   ①促胰岛素分泌剂：包括磺脈类 药物和格列奈类药物。刺激胰岛F细胞分泌胰岛素增加体内胰岛素的水平。

   ②双弧类药物：主要抑制肝脏 葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。

   ③a-糖昔酶抑制剂：延缓肠道对 淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。

   ④格列酮类药物： 胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。

选择降糖药物应注意的事项：肥胖、副作用、过敏 反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择；联合用药宜釆用不同作用机制的降糖药物；口服 降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应釆用 胰岛素治疗。严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生DM急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制订治疗方案。

   4.4.4.2胰岛素治疗T1DM要及时应用胰岛素治疗， T2DM可用胰岛素补充治疗，根据病情与经济条件适当 选用动物或人胰岛素。

（本文主要起草人：仝小林 、刘喜明 、魏军平、 倪青 、高齐健） 

（张文娟、杨建宇、李杨、辑）