糖尿病用药八大家族大PK，谁家强？
2020.09.08 
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以糖尿病为代表的慢性病从本质上来说，绝大多数其实并不是一种病，而是一种生活状态，从控制的角度来看其发生发展和生活方式密切相关，遵循长期改变生活方式、长期控制是可以有效延缓病情进展、预防延缓并发症并最终获得预期寿命的目的的，药物在慢性病控制中起到了辅助生活方式、加强控制力度的作用。但是由于人们长期以来对于慢性病的错误认知，将慢性病与日常感冒肺炎等常见非慢性病相比而识，并且由于药物的控制效果在短期内会比生活方式改变明显得多，因此往往会形成对于药物得依赖而逐渐放弃淡化生活方式改变，如此成为一名“药品拜物教”徒。在血糖控制方面，目前业已有上市并使用的八大类非胰岛素药物，各个品类由于作用机制和研究证据不同，另外也是由于各个代表药物公司在推广方面的着重点之不同，因此也就造成了目前药物使用市场格局之不同。以下分别来简要点评一下，以供方家参考。二甲双胍不可谓不经典，其经典就在于业已上市近80年，虽然经历了风风雨雨，而且现在医患两届也时不时会质疑其胃肠道反应还有实际并不存在的肝肾损害问题，但是却依然稳扎稳打，逐步占据降糖药物使用的“一哥”地位。其中最奇葩的是在现下循证医学、RCT研究结果横行的学术推广领域，细考起来二甲双胍却并无任何拿得出手的任何证据，却也一样为各大指南专家共识首要推荐，若论其中关键所在还是在于便宜二字！尤其是在现在药价打压成风的时代，不首先推荐便宜的二甲双胍在隐义上甚至成为政治不正确的等价，悠悠万事，以此为大！二甲双胍还有一个可以立于不败之地的原因在于其直至今日具体作用机制依然不明确，如此更遑论临床采用何种指标来预测该药有效或无效了，血糖本身就是会有波动，吃了药后血糖从13降到10难道真的就是药物作用么？磺脲类（格列吡嗪、格列奇特、格列美脲、格列喹酮）
该类药物也是已经上市近七八十年的老药了，价格也是越来越便宜，而且近几年随着带量采购的谈判，该类药物也几近地板价在甩卖了。临床目前常用的是格列吡嗪、格列奇特、格列美脲和格列喹酮四个，其作用机制位点明确，作用效果也已临床熟知，呈现剂量依赖性，但是最大问题是该药物严重依赖患者的残存胰岛功能，而且随着病程进展人体代谢状况越来越糟糕（尤其是对于生活方式管理忽视的人群），残存胰岛功能只会越来越差，这倒未必是药物导致而是人体自身原因，药物效果也只会越来越差，因此此类药物目前已非临床首推品种了。虽然其还有如ADVANCE这样的大型临床研究证据，但是由于其作用也就是单纯补充人体胰岛素之不足，随着继发性失效，也非常容易被胰岛素替代，因此市场萎缩退化迅速。其中格列美脲近两年被带量采购后市场反应的仿制品效果远不如原研之亚莫利，其中究竟是药品质量问题，还是原本这些患者磺脲类继发失效问题至今不可考。格列吡嗪由于控释技术问题，仿制品确实难以做到24小时有效控释。格列喹酮由于经肾排泄较少，因此在肾功能轻中度减退人群中还有一部分忠实粉丝依旧使用中。格列奇特从降糖作用来看，还是很多人会怀念当年的达美康而不是现在的缓释片，毕竟一天两次口服还是可以忍受的，80-120mg每次的剂量对于餐后还有空腹的快速掌控也是很多人乐于看到的效果。该类药物因为其中的明星药物——拜唐苹而创下在中国市场连续20年连续不断增长的咋舌佳绩，并且现在市场上耳熟能详的诸如“餐后血糖”、“血糖波动”等名词也是该市场部大力运作的结果。该类药物由于作用简单，只是延缓人体对于食物碳水化合物的吸收，并且只在肠道作用而基本不会吸收入血，因此成为了一个“百搭药”，无论是何种药物都可以联合使用。即使在带量采购之前的高价状态下，依然可以保持每年连续不断高速增长，不可谓不神奇。带量采购后，随着区域市场的划分，有些地区出现药品短缺状态，不过相信已经经历了20年洗脑的中国市场，并且一个百搭状态，该品类依然还会有一定程度的增长。该类药物和磺脲类药物作用机制类似，仅仅只是补充胰岛素的不足，同样存在继发性失效以及可以被胰岛素简单替换，并且该类药物一直服用比较麻烦（三餐前服用）且价高不降，在现在带量采购的大环境以及各个新型具有心血管保护终点药物的围攻下，市场也是日渐萎缩了。格列酮类（罗格列酮、吡格列酮）
原本该类药物应该会有大放异彩的机会，因为糖尿病药物市场是从该类药物研发上市开始才有了轰轰烈烈开展大型临床RCT的规范，并且通过临床研究数据可以知道该类药物具有明显降低糖尿病前期进入糖尿病的概率（可降低60-80%），也是临床研究数据中有提示该类药物具有对于银屑病还有胰腺癌的治疗预防作用，若不是2007年文迪雅事件引发的雪崩效应，相信在该类药物的引领下，传统内分泌糖尿病科会逐渐转向内分泌医美领域和内分泌相关肿瘤领域。不过一切都已经迟了，2007年那场雪崩第一声发令枪不知是哪家竞争对手打响，只是见到在整个雪崩中助打太平拳的不少，终于在各位药品安全性的义正言辞下，该类药物差点全部退出市场，直到现在也只是苟延残喘、零敲碎打有些销量而已。格列汀类（西格列汀、沙格列汀、利格列汀、维格列汀、阿格列汀）这一类药物曾经被寄予厚望，因为市场经历了格列酮消退后的真空状态，并且该类药物还开始涉足以往药物从未启动的肠促胰素系统。不过由于上市后遭遇FDA关于降糖药物CVOT评价以及长期自费不进入医保系统，因此市场的热度也逐渐消退；再加上临床应用后发现降糖效果确实短期内远不如磺脲类，而且还是固定剂量使用，不似磺脲药物可逐渐增加调节剂量，虽说近年来进入医保后销量确有大的提升，但这也只是一方面弥补当时因为自费存在的处方障碍消失，另一方面则是快速填补磺脲类因继发失效带来的口服药物空窗。该类药物由于国产仿制品已经跃跃欲试在上市起跑线上了，而且由于当时因为市场期望过高导致的开发过度，所以将来整个品类市场占有率会稳步上升，但是分到各家碗里的面条却也不会太多。格列净类（卡格列净、达格列净、恩格列净）
这类药物可以说是拯救了糖尿病界医疗信心的药物，这是第一种终于做出心血管阳性保护作用的降糖药，不过由于有了格列酮的前车之鉴，该类药物虽然一再有利好的相关大型临床研究结果出现，却也不敢太过于锋芒毕露地推广。另外该类药物也确实和传统降糖药物不同，短期来看降糖作用并不是那么强，而且同样也是固定剂量使用，这对于目前依然秉承降糖第一的糖尿病医生们也确实是个挑战。也许随着这些新型降糖药物的广泛使用后才会让糖尿病医生们发现血糖真的不那么重要吧。肽类（埃塞那肽、利拉鲁肽、度拉糖肽、利司那肽、贝那鲁肽、洛赛那肽）
这类药物一开始引起糖尿病界的兴趣却并不是因为其降糖，而是其减重作用，因此长期以来直至现在业界依然将此类药物标签首先定义为减肥药，在使用方面也是对于中重度肥胖糖尿病患者会首选，但是对于体型正常或超重患者很少有把此类药物作为首选推荐的。另外虽然此类药物也有一些临床研究获得心血管阳性保护结果，但是在同一类下的各个分子间居然结果不一致，并且对于为何不一致以及此类药物为何能够起到心血管阳性保护作用机制并没有一个明确结论，这也是困扰着业界对于此类药物印象的一个死穴。虽然目前此类药物正在陆续进入医保，但是由于价格依然偏贵，而且降糖效果在进入医保广泛应用后发现并没有如同原先自费阶段传说的那么神奇，这也极大损害了使用该类药物的信心。
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